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작성자 :이레미즈 작성일[2016-07-12] 조회1,221회

* 의무기록사본발급시 필요한 동의서와 위임장 양식 *

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의무기록사본 및 증명서, 방사선 영상(CD)발급 시 구비서류입니다.

“ 환자의 의무기록은 의료법 제21조(기록열람등)①항에 의거하여, 환자가 아닌 다른 사람에게 환자에 관한 기록을 열람하게 하거나 그 사본을 내주는 등 내용을 확인할 수 있게 하여서는 아니 되나, 의료법 제21조(기록열람등)②항, 의료법 시행규칙 제13조2(기록열람 등의 요건)를 충족할 경우만 가능합니다. ”

1. 신청자가 환자본인인 경우
사진이 있는 신분증
(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)

2. 신청자가 환자의 친족일 경우
(배우자, 직계존속/비속, 배우자의 직계존속)
① 환자 신분증 사본
② 신청인 신분증
③ 환자가 자필서명한 동의서(단, 환자가 만14세미만인 경우 제외)
④ 친족관계증명서 : 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인 할 수 있는 서류
(단, 건강보험증은 제외)

3.신청자가 환자가 지정한 대리인일 경우
(사위, 며느리, 형제, 자매, 보험회사 등)
① 환자 신분증 사본
② 신청인 신분증
③ 환자가 자필서명한 동의서
④ 환자가 자필서명한 위임장
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